Туберкулез
В мире 17 млн людей страдают туберкулезом, ежегодно умирают от туберкулеза 3 млн человек. Неблагоприятные социальные и санитарно-гигиенические условия жизни населения являются решающим фактором в повышении заболеваемости туберкулезом. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость туберкулезом увеличилась в 3 раза.
В России подъем заболеваемости туберкулезом зарегистрирован в 1991 г. В последующие годы уровень заболеваемости и показатель смертности от туберкулеза выросли более чем в 2 раза. Причинами этого является ухудшение социально-экономических условий жизни населения, усиление миграции населения, увеличение численности лиц без определенного места жительства, уменьшение охвата населения прививками, наличие лекарственно-устойчивых форм возбудителя, сокращение объема профилактических мероприятий, включая профосмотры, флюорографию, и другие факторы.
Практически все население России к 30-летнему возрасту инфицируется микобактериями туберкулеза. При первичном заражении 5-10% людей заболевают туберкулезом. У остальных людей микобактерии не исчезают, а длительно персистируют в организме. Туберкулезом чаще болеют дети первых 2 лет жизни, подростки и лица старше 60 лет. Туберкулез у человека вызывают разные виды микобактерий, главными из которых являются Мус. tuberculosis (человеческий вид), Мус. bovis (бычий вид), в единичных случаях туберкулез вызывает Мус. avium (птичий вид). Способом передачи возбудителя являются аэрогенный (воздушно-капельный, пылевой) через пищевые продукты и предметы быта.
Лабораторная диагностика основана на бактериологическом исследовании различного биологического материала больного. Для иммунологических реакций in vitro в качестве антигена применяют туберкулин (фильтрат культуры микобактерий) или ППД, который представляет собой очищенный белковый дериват туберкулина. Туберкулиновую пробу широко используют для диагностики туберкулезной инфекции, отбора контингентов, подлежащих вакцинации и ревакцинации, оценки результатов противотуберкулезных прививок и проведения эпидемиологического анализа инфицирования населения микобактериями.
При туберкулезе и вакцинальном процессе происходят изменения в иммунной системе, характерные для клеточного иммунитета (пролиферация лимфоцитов в Т-зависимых областях лимфоидной ткани, активация фагоцитарной активности макрофагов, формирование Т-эффекторов, усиление секреции цитокинов, развитие ГЗТ и др.). Отражением этих процессов являются феномены, которые можно наблюдать in vitro: специфическая бласттрансфор- мация Т-лимфоцитов, реакция торможения миграции макрофагов, усиление фагоцитоза и др.
Несмотря на то что в основе противотуберкулезного иммунитета лежат клеточные факторы, некоторые антитела, например антитела к корд-фактору микобактерий, могут оказывать прямое токсическое действие на возбудителя туберкулеза. Антитела к поли- сахаридным антигенам способны опсонизировать микобактерии и способствуют их фагоцитозу.
Положительная внутрикожная проба Манту является классическим примером ГЗТ. В редких случаях могут возникать признаки немедленной аллергической реакции на туберкулин или составные части растворителя.
С помощью кожных проб не всегда удается отдифференцировать инфекционную аллергию от поствакцинальной. После вакцинации реакция на туберкулин слабеет уже через год. Если у вакцинированных лиц диаметр инфильтрата увеличивается более чем на 6 мм, то это свидетельствует о возможности суперинфекции.
При вакцинации новорожденных профилактическая эффективность БЦЖ в отношении диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита составляет 60-90%. Таким образом, вакцина БЦЖ не обеспечивает полной защиты от туберкулеза. В связи с этим постоянно ведутся поиски более эффективной вакцины. При разработке новых вакцин используются методы клонирования генов Мус. tuberculosis, скрининг и идентификация антигенов с помощью моноклональных антител, специфических линий и классов Т-лимфоцитов, получение рекомбинантных антигенов и другие методы современной биотехнологии.
При создании новых вакцин необходимо учитывать своеобразие туберкулезной инфекции, действие вакцины, с одной стороны, должно быть направлено против экзогенной инфекции, а с другой — против реактивации очагов ранее перенесенной инфекции. Для этих целей могут быть использованы разные антигены и разные пути введения вакцин. Разрабатываются новые варианты вакцины БЦЖ, обогащенные протективными антигенами, реком- бинантные вакцины и вакцины из чистой ДНК, кодирующей про- тективные антигены микобактерий. Предполагается, что новая вакцина против туберкулеза будет создана не ранее 2012-2015 гг.
Отечественная вакцина туберкулезная сухая (БЦЖ) для внутри- кожного введения представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1 мг (20 доз) или 0,5 мг (10 доз) вакцины БЦЖ.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7-й день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При показателе заболеваемости на территориях менее 30 случаев на 100 000 населения ребенку, ревакцинированному в 7 лет, ревакцинация в 14 лет не проводится. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии.
Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал.
Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами, исследование крови и мочи.
Вакцинацию и ревакцинацию проводят с соблюдением всех требований, описанных в инструкции по применению БЦЖ (требования к шприцам, инструментарию, внешнему виду препарата, технике его введения, прививочному кабинету и др.).
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5-10 мм. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 нед. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик диаметром до 10 мм.
По международной классификации осложнения после введения БЦЖ разделены на 4 группы: 1) локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы и др.); 2) диссеминированная БЦЖ-инфекция (волчанка, оститы и др.); 3) генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом, возникающая чаще всего на фоне иммунодефицита; 4) пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы, узловая эритема, аллергия).
При первичном введении БЦЖ-вакцины осложнения встречаются в 10 раз чаще, чем при ревакцинации. Подкожный холодный абсцесс развивается через 1-8 мес и сохраняется 6-7 мес. Поверхностные и глубокие язвы формируются через 3-4 нед после вакцинации. Регионарный лимфаденит появляется через 2-3 мес после вакцинации и рассасывается в течение 1-2 лет. Обычно поражаются подмышечные, а иногда шейные лимфатические узлы. Закрытый лимфаденит протекает безболезненно и без интоксикации, свищевой лимфаденит — с интоксикацией и повышением температуры.
При использовании отечественной вакцины частота возможных лимфаденитов не превышает 0,06%. Оститы являются тяжелым осложнением и в последнее время в России не встречаются. Иногда на месте введения вакцины образуется келоидный рубец, а в лимфатических узлах обнаруживаются кальцинаты.
Грозным и крайне редким осложнением является генерализованная инфекция по типу диссеминированного туберкулеза с преимущественным поражением лимфатических узлов. Предполагается, что ведущим фактором в патогенезе такого осложнения является иммунодефицитное состояние. В редких случаях наблюдается вторичная инфекция за счет присоединения неспецифической микрофлоры.
Противопоказаниями к введению вакцины БЦЖ являются:
- Недоношенность — масса тела при рождении менее 2500 г.
- Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и ликвидации обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и др.).
- Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 6 мес после окончания лечения.
- Генерализованная инфекция, вызванная БЦЖ, у других членов семьи.
Противопоказаниями к ревакцинации являются:
- Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии. При контакте с инфекционными больными в семье, в детских учреждениях и т.д. прививку проводят по окончании срока карантина.
- Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее 6 мес после окончания лечения.
- Больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.
- Положительная и сомнительная реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
- Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.).
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и поставлены на учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующее клинико-лабораторное обследование.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации БЦЖ.
Препарат хранят при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины БЦЖ 2 года. Транспортирование осуществляют всеми видами транспорта при температуре не выше 8 °С.
Для предупреждения поствакцинальных осложнений разработан препарат БЦЖ-М с уменьшенным в 2 раза весовым содержанием, предназначенный для щадящей иммунизации. С помощью БЦЖ-М удалось уменьшить число поствакцинальных осложнений в 3 раза.
Вакцина БЦЖ-М для щадящей первичной иммунизации представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, ли- офилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата.
Вакциной БЦЖ-М внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1мл растворителя прививают:
- В роддоме — недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более при восстановлении массы тела за день до выписки.
- В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара.
- В детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
- На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакщшации всех новорожденных.
Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-месяч- ного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или наличии только уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультации с врачами-специалистами и исследование крови и мочи.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5-10 мм. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2- 3 мес, иногда более. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик диаметром до 10 мм.
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер. Противопоказания к вакцинации новорожденных БЦЖ-М те же, что и при введении вакцины БЦЖ. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.