Туберкулез

В мире 17 млн людей страдают туберкулезом, ежегодно умира­ют от туберкулеза 3 млн человек. Неблагоприятные социальные и санитарно-гигиенические условия жизни населения являются ре­шающим фактором в повышении заболеваемости туберкулезом. По данным ВОЗ, за последние 10 лет заболеваемость туберкулезом увеличилась в 3 раза.

В России подъем заболеваемости туберкулезом зарегистрирован в 1991 г. В последующие годы уровень заболеваемости и показатель смертности от туберкулеза выросли более чем в 2 раза. Причинами этого является ухудшение социально-экономических условий жиз­ни населения, усиление миграции населения, увеличение числен­ности лиц без определенного места жительства, уменьшение охвата населения прививками, наличие лекарственно-устойчивых форм возбудителя, сокращение объема профилактических мероприятий, включая профосмотры, флюорографию, и другие факторы.

Практически все население России к 30-летнему возрасту ин­фицируется микобактериями туберкулеза. При первичном зара­жении 5-10% людей заболевают туберкулезом. У остальных людей микобактерии не исчезают, а длительно персистируют в организ­ме. Туберкулезом чаще болеют дети первых 2 лет жизни, подрост­ки и лица старше 60 лет. Туберкулез у человека вызывают разные виды микобактерий, главными из которых являются Мус. tuberculosis (человеческий вид), Мус. bovis (бычий вид), в единичных случаях туберкулез вызывает Мус. avium (птичий вид). Способом передачи возбудителя являются аэрогенный (воздушно-капельный, пылевой) через пищевые продукты и предметы быта.

Лабораторная диагностика основана на бактериологическом исследовании различного биологического материала больного. Для иммунологических реакций in vitro в качестве антигена применя­ют туберкулин (фильтрат культуры микобактерий) или ППД, ко­торый представляет собой очищенный белковый дериват туберку­лина. Туберкулиновую пробу широко используют для диагности­ки туберкулезной инфекции, отбора контингентов, подлежащих вакцинации и ревакцинации, оценки результатов противотубер­кулезных прививок и проведения эпидемиологического анализа инфицирования населения микобактериями.

При туберкулезе и вакцинальном процессе происходят измене­ния в иммунной системе, характерные для клеточного иммунитета (пролиферация лимфоцитов в Т-зависимых областях лимфоидной ткани, активация фагоцитарной активности макрофагов, форми­рование Т-эффекторов, усиление секреции цитокинов, развитие ГЗТ и др.). Отражением этих процессов являются феномены, ко­торые можно наблюдать in vitro: специфическая бласттрансфор- мация Т-лимфоцитов, реакция торможения миграции макрофа­гов, усиление фагоцитоза и др.

Несмотря на то что в основе противотуберкулезного иммуните­та лежат клеточные факторы, некоторые антитела, например ан­титела к корд-фактору микобактерий, могут оказывать прямое ток­сическое действие на возбудителя туберкулеза. Антитела к поли- сахаридным антигенам способны опсонизировать микобактерии и способствуют их фагоцитозу.

Положительная внутрикожная проба Манту является класси­ческим примером ГЗТ. В редких случаях могут возникать призна­ки немедленной аллергической реакции на туберкулин или со­ставные части растворителя.

С помощью кожных проб не всегда удается отдифференциро­вать инфекционную аллергию от поствакцинальной. После вак­цинации реакция на туберкулин слабеет уже через год. Если у вакцинированных лиц диаметр инфильтрата увеличивается более чем на 6 мм, то это свидетельствует о возможности суперинфекции.

При вакцинации новорожденных профилактическая эффектив­ность БЦЖ в отношении диссеминированного туберкулеза и ту­беркулезного менингита составляет 60-90%. Таким образом, вак­цина БЦЖ не обеспечивает полной защиты от туберкулеза. В свя­зи с этим постоянно ведутся поиски более эффективной вакцины. При разработке новых вакцин используются методы клонирова­ния генов Мус. tuberculosis, скрининг и идентификация антигенов с помощью моноклональных антител, специфических линий и классов Т-лимфоцитов, получение рекомбинантных антигенов и другие методы современной биотехнологии.

При создании новых вакцин необходимо учитывать своеобра­зие туберкулезной инфекции, действие вакцины, с одной сторо­ны, должно быть направлено против экзогенной инфекции, а с другой — против реактивации очагов ранее перенесенной инфек­ции. Для этих целей могут быть использованы разные антигены и разные пути введения вакцин. Разрабатываются новые варианты вакцины БЦЖ, обогащенные протективными антигенами, реком- бинантные вакцины и вакцины из чистой ДНК, кодирующей про- тективные антигены микобактерий. Предполагается, что новая вакцина против туберкулеза будет создана не ранее 2012-2015 гг.

Отечественная вакцина туберкулезная сухая (БЦЖ) для внутри- кожного введения представляет собой живые микобактерии вак­цинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Одна ампула, запаянная под вакуумом, со­держит 1 мг (20 доз) или 0,5 мг (10 доз) вакцины БЦЖ.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорож­денным детям на 3-7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При по­казателе заболеваемости на территориях менее 30 случаев на 100 000 населения ребенку, ревакцинированному в 7 лет, ревакцинация в 14 лет не проводится. Реакция считается отрицательной при от­сутствии инфильтрата и гиперемии.

Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, име­ющие отрицательную реакцию Манту, ревакцинации не подле­жат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал.

Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в спе­циально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Про­ведение прививок на дому запрещается. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельд­шер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом меди­цинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимо­сти проводят консультацию с врачами-специалистами, исследова­ние крови и мочи.

Вакцинацию и ревакцинацию проводят с соблюдением всех требований, описанных в инструкции по применению БЦЖ (тре­бования к шприцам, инструментарию, внешнему виду препарата, технике его введения, прививочному кабинету и др.).

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образо­ваться холодный абсцесс.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5-10 мм. У но­ворожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных мест­ная реакция развивается через 1-2 нед. У 90-95% вакцинирован­ных на месте прививки должен образоваться поверхностный руб­чик диаметром до 10 мм.

По международной классификации осложнения после введе­ния БЦЖ разделены на 4 группы: 1) локальные кожные пораже­ния (холодные абсцессы, язвы и др.); 2) диссеминированная БЦЖ-инфекция (волчанка, оститы и др.); 3) генерализованная БЦЖ-инфекция с летальным исходом, возникающая чаще всего на фоне иммунодефицита; 4) пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы, узловая эритема, аллергия).

При первичном введении БЦЖ-вакцины осложнения встреча­ются в 10 раз чаще, чем при ревакцинации. Подкожный холодный абсцесс развивается через 1-8 мес и сохраняется 6-7 мес. Поверхно­стные и глубокие язвы формируются через 3-4 нед после вакцина­ции. Регионарный лимфаденит появляется через 2-3 мес после вак­цинации и рассасывается в течение 1-2 лет. Обычно поражаются подмышечные, а иногда шейные лимфатические узлы. Закрытый лимфаденит протекает безболезненно и без интоксикации, свище­вой лимфаденит — с интоксикацией и повышением температуры.

При использовании отечественной вакцины частота возмож­ных лимфаденитов не превышает 0,06%. Оститы являются тяже­лым осложнением и в последнее время в России не встречаются. Иногда на месте введения вакцины образуется келоидный рубец, а в лимфатических узлах обнаруживаются кальцинаты.

Грозным и крайне редким осложнением является генерализо­ванная инфекция по типу диссеминированного туберкулеза с пре­имущественным поражением лимфатических узлов. Предполага­ется, что ведущим фактором в патогенезе такого осложнения яв­ляется иммунодефицитное состояние. В редких случаях наблюдается вторичная инфекция за счет присоединения неспецифической микрофлоры.

Противопоказаниями к введению вакцины БЦЖ являются:

  • Недоношенность — масса тела при рождении менее 2500 г.
  • Острые заболевания. Вакцинация откладывается до оконча­ния острых проявлений заболевания и ликвидации обостре­ния хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь но­ворожденных среднетяжелой и тяжелой форм, тяжелые пора­жения нервной системы с выраженной неврологической сим­птоматикой, генерализованные кожные поражения и др.).
  • Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лу­чевой терапии прививку проводят через 6 мес после оконча­ния лечения.
  • Генерализованная инфекция, вызванная БЦЖ, у других чле­нов семьи.

Противопоказаниями к ревакцинации являются:

  • Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обо­стрение хронических заболеваний, в том числе аллергичес­ких. Прививку проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии. При контакте с инфекционными боль­ными в семье, в детских учреждениях и т.д. прививку прово­дят по окончании срока карантина.
  • Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрес­сантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее 6 мес после окончания лечения.
  • Больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез и ин­фицированные микобактериями.
  • Положительная и сомнительная реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
    • Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.).

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и поставлены на учет и привиты после полного выз­доровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующее клинико-лабораторное обследование.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до и после ревакцинации БЦЖ.

Препарат хранят при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины БЦЖ 2 года. Транспортирование осуществляют всеми видами транспорта при температуре не выше 8 °С.

Для предупреждения поствакцинальных осложнений разрабо­тан препарат БЦЖ-М с уменьшенным в 2 раза весовым содержа­нием, предназначенный для щадящей иммунизации. С помощью БЦЖ-М удалось уменьшить число поствакцинальных осложнений в 3 раза.

Вакцина БЦЖ-М для щадящей первичной иммунизации представ­ляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, ли- офилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Одна ам­пула, запаянная под вакуумом, содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата.

Вакциной БЦЖ-М внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1мл ра­створителя прививают:

  • В роддоме — недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более при восстановлении массы тела за день до вы­писки.
  • В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) — детей с мас­сой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара.
  • В детских поликлиниках — детей, не получивших противоту­беркулезную прививку в роддоме по медицинским противо­показаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
  • На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакщшации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поли­клинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-месяч- ного возраста перед вакцинацией необходима предварительная по­становка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отри­цательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицатель­ной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или наличии только уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Прививки должен проводить специально обученный медицин­ский персонал. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педи­атром. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подле­жащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельд­шер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом меди­цинских противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят консультации с врачами-специалистами и исследование крови и мочи.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развива­ется специфическая реакция в виде папулы диаметром 5-10 мм. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется че­рез 4-6 нед. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2- 3 мес, иногда более. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик диаметром до 10 мм.

Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер. Противопоказания к вакцинации ново­рожденных БЦЖ-М те же, что и при введении вакцины БЦЖ. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close