Столбняк
Столбняк— зооантропонозная инфекция с контактным механизмом передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистую оболочку. Клиническая картина столбняка обусловлена действием нейротоксина тетаноспазмина.
В 2000 г. в мире насчитывалось 200 000 летальных исходов от столбняка новорожденных. Ликвидация этого заболевания во всем мире планируется к 2005 г. Учитывая невозможность элиминации столбнячной палочки из окружающей среды, вакцинация является наиболее эффективным способом предупреждения столбняка. В развивающихся странах эта болезнь остается одной из 10 основных причин смертности населения. В бывшем СССР массовая иммунизация против столбняка детей началась в 50-е годы, а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения.
Переболевшие столбняком не приобретают стойкий иммунитет и не защищены от нового заболевания. Количество столбнячного токсина, образующееся при столбняке, недостаточно для формирования иммунитета. В связи с этим все лица, получившие травмы, а также больные после выздоровления должны быть привиты столбнячным анатоксином.
Столбняк новорожденных возникает в результате проникновения столбнячной палочки из культи пуповины при обработке ее загрязненным материалом. Для профилактики столбняка новорожденных в некоторых развивающихся странах проводится вакцинация беременных в III триместре.
В России регистрируются единичные случаи столбняка новорожденных. ВОЗ ставится задача ликвидации столбняка новорожденных в ближайшее время.
Материнские антитела, поступающие в плод через плаценту, способны предупреждать развитие столбняка новорожденных. Иммунизация беременных сопровождается появлением у новорожденных противостолбнячных IgM-антител. Нет доказательств, что это является результатом не пассивной, а активной иммунизации плода столбнячным анатоксином, введенным матери. С другой стороны, известно, что IgM не передается трансплацентарно.
Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением этого являются: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффективность вакцин, недостаточный иммунный ответ у матери, ослабленный перенос антител через плаценту, поступление большого количества столбнячного токсина через плаценту.
Для диагностики столбняка используют методы обнаружения столбнячной палочки и ее токсина из раны, а после родов или абортов — из влагалища и матки. Для определения токсина применяют реакцию нейтрализации гемагглютинации (РНГА) и реакцию нейтрализации токсина на мышах.
Существует теория естественного иммунитета против столбняка, приобретенного в течение жизни человека. Предполагается, что иммунитет формируется благодаря присутствию столбнячных бактерий в пищеварительном тракте и всасывания инактивиро- ванного токсина или его фрагментов. Титры естественных антител крайне низки, и резистентность, связанная с ними, не имеет существенного значения в эпидемиологии столбняка.
Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексной вакцины, вызывает образование нейтрализующих IgG-антител. Гуморальный иммунитет является основой противостолбнячной резистентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированный ране токсин. Одна доза столбнячного анатоксина, вводимого первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 нед после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный защитный титр. Троекратное введение вакцин обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет. Нарушение формирования иммунитета на введение столбнячного анатоксина может быть при СПИДе, малярии и других заболеваниях.
Для определения противостолбнячных антител используют реакцию нейтрализации токсина in vivo, реакцию непрямой гемагглютинации и ИФА. Реакция нейтрализации обладает высокой чувствительностью (0,001 МЕ/мл), с ее помощью определяют главным образом IgG-антитела. Реакция гемагглютинации проста, выявляет преимущественно IgM-антитела, обладающие способностью связываться с токсином, но не нейтрализовать его. Широко применяется ИФА, однако и он недостаточно коррелирует с данными определения нейтрализующих антител.
Минимальным защитным титром противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови. Его определяют с помощью реакции нейтрализации in vivo. При использовании реакций in vitro значение защитного титра противостолбнячных антител выше, что необходимо учитывать при оценке уровня иммунитета у людей.
Выпускаемый в России столбнячный анатоксин (АС-анатоксин)
состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гид- роксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 ЕС анатоксина. Консервант — мертиолат в концентрации 0,01%.
АС-анатоксин применяют с целью активной иммунизации против столбняка, проводимой в рамках плановых прививок и для экстренной специфической профилактики столбняка. Полный курс иммунизации АС-анатоксином, включающий первичную вакцинацию и ревакцинацию, создает у привитых надежную защиту от столбняка.
Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Полный курс вакцинации АС-анатоксином (для лиц, ранее не привитых против столбняка) состоит из 2 прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 сут и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно дозой 0,5 мл.
Иммунизация некоторых трудноохватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население) может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1 мл) с первой ревакцинацией в период от 6 мес до 2 лет и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл).
Активную иммунизацию детей против столбняка в возрасте от 3 мес проводят в плановом порядке АКДС-вакциной или АДС- анатоксином и АДС-М-анатоксином в соответствии с наставлениями по применению препаратов.
Ревакцинация взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, осуществляют каждые 10 лет АС- или АДС-М-анатокси- нами в дозе 0,5 мл.
Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы вплоть до 20-го дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; обморожениях и ожогах II, III и IV степени; вне- больничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ — противостолбнячную лошадиную сыворотку (ПСС), очищенную методом пептического переваривания, концентрированную жидкую.
АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ — в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы, ПСС —в дозе 3000 МЕ под кожу.
Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади.
После введения АС-анатоксина могут наблюдаться как общие реакции, выражающиеся в недомогании и повышении температуры, так и местные реакции в виде покраснения, отека, болезненности, которые проходят через 24-48 ч. В редких случаях может развиться шок.
После введения ПСС могут развиться осложнения: сывороточная болезнь, анафилактический шок. В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение 1 ч после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочно провести противошоковую терапию. Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилактику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.
Постоянные противопоказания к применению АС-анатоксина отсутствуют. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным, а также лицам с повышенной чувствительностью к препарату. Лиц, перенесших острые заболевания, прививают не ранее 1 мес после выздоровления.
Больных с хроническими заболеваниями прививают через 1 мес от начала ремиссии. Детей с неврологическими изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Больным с аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 нед ремиссии. При этом стабильные проявления заболевания (локализованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.
Иммунодефициты, ВИЧ-инфекции, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и противосу- дорожными препаратами, не являются противопоказаниями к прививке. Прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.
Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются: наличие в анамнезе повышенной чувствительности к соответствующему препарату; беременность (в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС, во второй половине — введение ПСС).
Столбнячный анатоксин выпускается в России также в составе АКДС-вакцины, АДС- и АДС-М-анатоксинов и вновь разработанных вакцин: Бубо-М (HBsAg и уменьшенное содержание анатоксинов) и Бубо-Кок (дифтерийный, столбнячный анатоксины, коклюшный компонент и HBsAg). Столбнячный анатоксин входит в состав 3 зарегистрированных в России препаратов фирмы Авентис Пастер (Франция): Тетракок — адсорбированная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита, ДТ Вакс — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка и Имовакс ДТ Ддюльт — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка при ревакцинации взрослых лиц, а также в состав Тританрикс НВ — коклюшно-дифтерийно- столбнячной гепатитной В вакцины (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия).