Столбняк

Столбняк— зооантропонозная инфекция с контактным меха­низмом передачи возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистую оболочку. Клиническая картина столбняка обуслов­лена действием нейротоксина тетаноспазмина.

В 2000 г. в мире насчитывалось 200 000 летальных исходов от столбняка новорожденных. Ликвидация этого заболевания во всем мире планируется к 2005 г. Учитывая невозможность элиминации столбнячной палочки из окружающей среды, вакцинация являет­ся наиболее эффективным способом предупреждения столбняка. В развивающихся странах эта болезнь остается одной из 10 основ­ных причин смертности населения. В бывшем СССР массовая иммунизация против столбняка детей началась в 50-е годы, а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения.

Переболевшие столбняком не приобретают стойкий иммунитет и не защищены от нового заболевания. Количество столбнячного токсина, образующееся при столбняке, недостаточно для форми­рования иммунитета. В связи с этим все лица, получившие трав­мы, а также больные после выздоровления должны быть привиты столбнячным анатоксином.

Столбняк новорожденных возникает в результате проникнове­ния столбнячной палочки из культи пуповины при обработке ее загрязненным материалом. Для профилактики столбняка новорож­денных в некоторых развивающихся странах проводится вакцина­ция беременных в III триместре.

В России регистрируются единичные случаи столбняка ново­рожденных. ВОЗ ставится задача ликвидации столбняка новорож­денных в ближайшее время.

Материнские антитела, поступающие в плод через плаценту, способны предупреждать развитие столбняка новорожденных. Иммунизация беременных сопровождается появлением у новорож­денных противостолбнячных IgM-антител. Нет доказательств, что это является результатом не пассивной, а активной иммунизации плода столбнячным анатоксином, введенным матери. С другой стороны, известно, что IgM не передается трансплацентарно.

Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением этого явля­ются: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффек­тивность вакцин, недостаточный иммунный ответ у матери, ос­лабленный перенос антител через плаценту, поступление большо­го количества столбнячного токсина через плаценту.

Для диагностики столбняка используют методы обнаружения столбнячной палочки и ее токсина из раны, а после родов или абортов — из влагалища и матки. Для определения токсина при­меняют реакцию нейтрализации гемагглютинации (РНГА) и реак­цию нейтрализации токсина на мышах.

Существует теория естественного иммунитета против столбня­ка, приобретенного в течение жизни человека. Предполагается, что иммунитет формируется благодаря присутствию столбнячных бактерий в пищеварительном тракте и всасывания инактивиро- ванного токсина или его фрагментов. Титры естественных антител крайне низки, и резистентность, связанная с ними, не имеет су­щественного значения в эпидемиологии столбняка.

Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексной вакцины, вызывает образование нейтрализующих IgG-антител. Гуморальный иммунитет является основой противостолбнячной резистентнос­ти, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Ан­титела нейтрализуют образующийся в инфицированный ране ток­син. Одна доза столбнячного анатоксина, вводимого первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 нед после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный за­щитный титр. Троекратное введение вакцин обеспечивает напря­женный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ре­вакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в тече­ние 7-10 лет. Нарушение формирования иммунитета на введение столбнячного анатоксина может быть при СПИДе, малярии и дру­гих заболеваниях.

Для определения противостолбнячных антител используют ре­акцию нейтрализации токсина in vivo, реакцию непрямой гемаг­глютинации и ИФА. Реакция нейтрализации обладает высокой чувствительностью (0,001 МЕ/мл), с ее помощью определяют глав­ным образом IgG-антитела. Реакция гемагглютинации проста, выявляет преимущественно IgM-антитела, обладающие способно­стью связываться с токсином, но не нейтрализовать его. Широко применяется ИФА, однако и он недостаточно коррелирует с дан­ными определения нейтрализующих антител.

Минимальным защитным титром противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови. Его определяют с помо­щью реакции нейтрализации in vivo. При использовании реакций in vitro значение защитного титра противостолбнячных антител выше, что необходимо учитывать при оценке уровня иммунитета у людей.

Выпускаемый в России столбнячный анатоксин (АС-анатоксин)

состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гид- роксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 ЕС анатоксина. Консервант — мертиолат в концентрации 0,01%.

АС-анатоксин применяют с целью активной иммунизации про­тив столбняка, проводимой в рамках плановых прививок и для экст­ренной специфической профилактики столбняка. Полный курс им­мунизации АС-анатоксином, включающий первичную вакцинацию и ревакцинацию, создает у привитых надежную защиту от столбняка.

Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Полный курс вакцинации АС-анатоксином (для лиц, ранее не привитых против столбняка) состоит из 2 прививок по 0,5 мл каждая с ин­тервалом 30-40 сут и ревакцинации через 6-12 мес той же дозой (в порядке исключения допускается удлинение интервала до 2 лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет однократно дозой 0,5 мл.

Иммунизация некоторых трудноохватываемых контингентов на­селения (пожилые люди, неорганизованное население) может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократ­ное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1 мл) с первой ре­вакцинацией в период от 6 мес до 2 лет и последующими ревакци­нациями через каждые 10 лет обычной дозой препарата (0,5 мл).

Активную иммунизацию детей против столбняка в возрасте от 3 мес проводят в плановом порядке АКДС-вакциной или АДС- анатоксином и АДС-М-анатоксином в соответствии с наставле­ниями по применению препаратов.

Ревакцинация взрослых, ранее полноценно иммунизированных ассоциированными препаратами, содержащими столбнячный ана­токсин, осуществляют каждые 10 лет АС- или АДС-М-анатокси- нами в дозе 0,5 мл.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первич­ную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Экстренную имму­нопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы вплоть до 20-го дня, учитывая длитель­ность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизи­стых оболочек; обморожениях и ожогах II, III и IV степени; вне- больничных абортах; родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Для экстренной специфической профилактики столбняка при­меняют: АС-анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуно­глобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ — противостолбнячную лошадиную сыворотку (ПСС), очищенную методом пептического переваривания, концентрированную жидкую.

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область, ПСЧИ — в дозе 250 МЕ внутримышечно в верхненаружный квад­рант ягодицы, ПСС —в дозе 3000 МЕ под кожу.

Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную про­бу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади.

После введения АС-анатоксина могут наблюдаться как общие реакции, выражающиеся в недомогании и повышении температу­ры, так и местные реакции в виде покраснения, отека, болезнен­ности, которые проходят через 24-48 ч. В редких случаях может развиться шок.

После введения ПСС могут развиться осложнения: сывороточ­ная болезнь, анафилактический шок. В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в те­чение 1 ч после прививки. При появлении симптомов шока необ­ходимо срочно провести противошоковую терапию. Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилак­тику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошо­ковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необ­ходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сы­вороточной болезни.

Постоянные противопоказания к применению АС-анатоксина отсутствуют. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным, а также лицам с повышенной чувствительностью к препарату. Лиц, перенесших острые заболевания, прививают не ранее 1 мес после выздоровления.

Больных с хроническими заболеваниями прививают через 1 мес от начала ремиссии. Детей с неврологическими изменениями при­вивают после исключения прогрессирования процесса. Больным с аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 нед ремиссии. При этом стабильные проявления заболевания (лока­лизованные кожные явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не яв­ляются противопоказаниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Иммунодефициты, ВИЧ-инфекции, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и противосу- дорожными препаратами, не являются противопоказаниями к при­вивке. Прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются: наличие в анам­незе повышенной чувствительности к соответствующему препара­ту; беременность (в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС, во второй половине — введение ПСС).

Столбнячный анатоксин выпускается в России также в составе АКДС-вакцины, АДС- и АДС-М-анатоксинов и вновь разработан­ных вакцин: Бубо-М (HBsAg и уменьшенное содержание анаток­синов) и Бубо-Кок (дифтерийный, столбнячный анатоксины, кок­люшный компонент и HBsAg). Столбнячный анатоксин входит в состав 3 зарегистрированных в России препаратов фирмы Авентис Пастер (Франция): Тетракок — адсорбированная вакцина для про­филактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита, ДТ Вакс — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка и Имовакс ДТ Ддюльт — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии и столбняка при ревакцинации взрослых лиц, а также в состав Тританрикс НВ — коклюшно-дифтерийно- столбнячной гепатитной В вакцины (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close