Поствакцинальные осложнения
Выявить причинно-следственную связь между вакцинацией и патологией, появившейся в вакцинальный период, бывает трудно. Связь может быть кажущейся, совпадающей по времени.
Патологические процессы, регистрируемые при вакцинации, могут быть следствием:
– низкого качества вакцин или нарушением правил вакцинации;
– обострения хронических инфекций и проявления латентных заболеваний (обострение ревматизма, туберкулеза, хронического гепатита, нефрита, хронической дизентерии, бронхиальной астмы, обострение нейровирусной и бактериальной инфекций при наличии у привитого носительства);
– присоединения интеркуррентных инфекций, появлению которых может способствовать вакцинация;
– особенностей реактивности организма.
Особенности реактивности привитого, которые могут способствовать развитию поствакцинальных осложнений, связаны с конституциональными генетическими факторами, понижением сопротивляемости вследствие предшествующих заболеваний, нарушениями питания, наличием специфической (аллергия) и неспецифической повышенной чувствительности к действию вакцин, а также первичных и вторичных иммунодефицитных состояний.
Индивидуальная реакция на прививку является наиболее частой причиной поствакцинальных реакций. Установлена связь между антигенами гистосовместимости НЬА-системы человека и предрасположенностью к разного вида патологии, в том числе к посгвакци- нальным реакциям. Вакцинация может выступать в качестве фактора стимуляции генетической предрасположенности прививаемого.
Важнейшей группой поствакцинальных осложнений являются вакциноассоциированные инфекции, обусловленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе.
Примером поствакцинального осложнения являются лимфадениты и остеомиелиты, которые развиваются при введении вакцины БЦЖ. Варианты вакцины БЦЖ, приготовленные из разных вакцинных штаммов и по разной технологии, обладают неодинаковой способностью вызывать осложнения.
Вторым примером этой группы осложнений является вакцино- ассоциированный полиомиелит, который развивается у привитых и у лиц, контактирующих с привитыми. Частота возникновения вакциноассоциированного полиомиелита при введении живой полиомиелитной вакцины не должна превышать одного случая на 1 млн привитых.
Благоприятным фоном для возникновения вакциноассоцииро- ванных инфекций являются иммунодефицитные состояния, например гипогаммаглобулинемия у детей при вакцинации живой полиомиелитной вакциной или хронический гранулематоз при введении вакцины БЦЖ. Одним из путей решения проблемы вак- циноассоциированных осложнений является подбор генетически однородных и генетически стабильных вакцинных штаммов.
Существует три группы наиболее частых поствакцинальных осложнений: токсические, аллергические реакции и поражение центральной нервной системы. Наиболее серьезными из них являются поражения центральной нервной системы и аллергические реакции, которые в единичных случаях могут привести к летальному исходу.
На характер поствакцинальных осложнений влияют свойства вакцин. При введении сорбированных вакцин иногда появляются инфильтраты, стерильные абсцессы, а в случае эндогенного или экзогенного проникновения гноеродной флоры в участки инъекции могут возникать гнойные абсцессы, флегмона, рожа. В редких случаях развиваются септические состояния и генерализованная инфекция. При внутрикожном методе введения вакцин против туберкулеза развиваются инфильтраты, холодные абсцессы, лимфадениты.
К аллергическим осложнениям относятся полиморфная сыпь, отек Квинке, артралгии, общие аллергические реакции и анафилактический шок. Аллергические осложнения развиваются чаще после повторного введения вакцин, при первичном введении препарата возникающие реакции являются чаще всего проявлением парааллергии (ложной аллергии).
Эндотоксиновый шок возникает после первичного или вторичного введения убитых бактериальных вакцин в результате повышенной чувствительности организма к эндотоксину. Неврологические осложнения развиваются вследствие поражения центральной (энцефалит, менингоэнцефалит и т.п.) и периферической (мононеврит, полиневрит, полирадикулоневрит и др.) нервной системы.
Неврологические осложнения при введении коклюшной вакцины характеризуются острой васкулярной энцефалопатией без демиелинизации. Через несколько часов после введения тифопа- разитарных вакцин могут возникать разнообразные неврологические расстройства, начиная от легких функциональных нарушений до тяжелого энцефаломиелита. При вакцинации коревой вакциной могут наблюдаться фебрильные судороги и субклинические формы энцефалита.
Реже при введении различных по характеру вакцин могут возникать поражения других систем и органов: астматический синдром, ложный круп, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, пиелонефрит, гломерулонефрит.
Истинные серьезные поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко. Судороги появляются с частотой 1:70 ООО при введении АКДС-вакцины и 1:200 000 при введении коревой вакцины, сыпь аллергического характера и/или отек Квинке — с частотой 1:120 000, анафилактическая реакция на АКДС — 1:100 000, неврологические осложнения после введения полиомиелитной вакцины- 1:5 000 000.
В Российской Федерации в 2002 г. зарегистрировано 312 случаев поствакцинальных осложнений, в 2003 г. — 285 случаев. Официальные данные, вероятно, значительно занижены по сравнению с реальными цифрами.
Неврологические осложнения при вакцинации встречаются в 2 раза чаще, чем аллергические. Коклюшный компонент АКДС- вакцины, коревая и полиомиелитная вакцины вызывают преимущественно неврологические осложнения, анатоксины и вакцины, содержащие гетерологичный белок, — аллергические осложнения.
Чуть меньше половины всех осложнений связаны с введением вакцин БЦЖ и БЦЖ-М и возникновением лимфаденитов. На долю АКДС- и АДС-вакцины приходится примерно ‘/з всех осложнений. Наиболее тяжелой и частой формой побочных реакций являются неврологические поражения, причиной которых в большинстве случаев являются интеркуррентные инфекции.
Основными причинами возникновения патологии, связанными с вакцинацией лишь по времени, являются обострение вялотекущей или латентной инфекции, совпадение прививки с началом острого заболевания; присоединение интеркуррентного заболевания. Иногда заболевание развивается вследствие контакта прививаемого с инфекционным больным незадолго до вакцинации.
С целью профилактики поствакцинальных осложнений применяют вакцины с уменьшением их содержания (АДС-М, БЦЖ-М) и инактивированные (химические) вакцины вместо живых (инак- тивированная полиомиелитная вакцина, бесклеточная коклюшная вакцина). Для предупреждения аллергических осложнений проводят сбор анамнестических данных о наличии анафилактических реакций на прививку, устанавливают чувствительность прививаемого к гетерологичному белку, вводят антигистаминные препараты и др. При необходимости проводят лабораторный анализ крови, мочи, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, организуют консультацию специалистов и др.
В поствакцинальный период следует соблюдать щадящий режим труда, обеспечить полноценное питание и не допускать контакта привитых с инфекционными больными.
К сожалению, пока невозможно полностью избежать появления поствакцинальных осложнений. Они всегда были предметом острых дискуссий и основным аргументом позиции противников вакцинации. Многолетний мировой опыт вакцинопрофилактики указывает, что вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения массовых инфекций. Ущерб от инфекционных заболеваний в значительной степени превосходит ущерб от вакцинации. Об этом свидетельствуют многочисленные данные (ВОЗ, 1988, 1990 и др.) о частоте осложнений при вакцинации по сравнению с появлением аналогичных патологических признаков при заболевании у детей и подростков (табл. 26).