Полиомиелит
В мире более 10 млн детей и взрослых страдают параличами вследствие перенесенного полиомиелита. В 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения поставила перед ВОЗ задачу ликвидации полиомиелита во всем мире с полным прекращением циркуляции дикого полиовируса. За последнее десятилетие количество случаев полиомиелита сократилось в 10 раз. Существуют территории, свободные от циркуляции дикого вируса, который является основным источником полиомиелита, завозимого из регионов, неблагополучных по полиомиелиту. Программа, разработанная ВОЗ по ликвидации полиомиелита, предусматривает создание системы регистрации острых вялых параличей, контроля за циркуляцией вируса полиомиелита и сертификации территорий на отсутствие полиомиелита.
Для ликвидации полиомиелита необходимо достичь 95% охвата населения прививками. Для многих стран использование рутинной иммунизации оказывается недостаточным, необходимы проведение национальных дней иммунизации и укрепление системы эпидемиологического надзора за случаями развития параличей. Проведение в России в 1996-1998 гг. дней массовой вакцинации против полиомиелита позволило привить 3,5 млн детей в возрасте от 3 мес до 3 лет, обеспечить 99% охват детей прививками и снизить заболеваемость полиомиелитом до единичных случаев в год. В 1997 г. не бьшо случаев полиомиелита, вызванного дикими штаммами вируса. Европейская региональная сертификационная комиссия выдала Российской Федерации сертификат как стране, свободной от полиомиелита.
Полиомиелит вызывается вирусом из рода энтеровирусов, который имеет 3 серотипа. Наименьшая генетическая стабильность характерна для вируса типаЗ. Полиовирусы устойчивы к кислой среде, сохраняют жизнеспособность при 0-8 °С в течение многих месяцев. Из вируса выделены 2 самостоятельных антигена (Б и С), хотя антигенная структура вируса является более сложной.
Человек является единственным резервуаром для полиовируса, который распространяется фекально-оральным или орально-ораль- ным (рот-пальцы-рот) способом. Вирусом могут быть контамини- рованы вода, молоко, пищевые продукты. Возможен аспирацион- ный механизм заражения с воздушно-капельным и воздушно- пылевым путями передачи.
Дикий вирус фиксируется на эпителиальных клетках глотки и кишечника, проникает в клетки и размножается в них. Вирус поступает в регионарные (шейные и мезентеральные) лимфатические узлы, а оттуда через лимфатический грудной проток в кровь. В течение 1-1,5 мес вирус полиомиелита выделяется с фекалиями и отделяемым носоглотки. В центральную нервную систему вирус проникает вдоль нервных волокон и разрушает двигательные нейроны, что приводит к развитию вялых параличей. В большинстве случаев инфицирование дикими штаммами полиовируса протекает бессимптомно, в отдельных случаях возникает субклиническое заболевание.
Диагностика полиомиелита основана на выделении вируса из фекалий, спинномозговой жидкости, смывов из носоглотки и крови на 3-7-й день заболевания.
Через неделю после естественного заражения вирусом полиомиелита в сыворотке крови инфицированных появляются ^М- и ^О-антитела. Уровень М-антител в 2-8 раз выше, чем титры
І2Ст-антитсл. Через 2 нед уровень ^М-антител достигает пика, через 2 мес они исчезают. Титры 12Ст-антител постепенно возрастают, антитела могут сохраняться в течение всей жизни человека. В некоторых случаях в сыворотке крови появляются ^А-антитела.
Секреторные IgA-aнтитeлa кишечника играют решающую роль в защите от полиомиелита. Дети могут быть резистентными к реин- фекции полиовирусом даже в том случае, если у них нет сывороточных антител, но есть секреторные антитела в высоких титрах.
І2Ст-антитела к вирусу полиомиелита способны проникать от матери к плоду через плаценту. Уровень антител к вирусу типов 1 и 2 у плода и матери примерно одинаков, концентрация антител к вирусу типа 3 несколько ниже у плода.
Для оценки гуморального иммунитета к полиовирусу наиболее надежным считается определение сывороточных вируснейтрали- зующих антител. Оценивается способность сыворотки крови нейтрализовать инфекционность каждого из 3 типов полиовируса для клеточных культур. Определяется титр антител, представляющий обратную величину наибольшего разведения сывороток, при котором еще определяются антитела.
Полиомиелитная вакцина моделирует инфекционный процесс, который обеспечивает развитие длительного гуморального и местного иммунитета у 90-95% привитых. Для определения напряженности иммунитета, возникающего после введения вакцин, определяют сероконверсию. В этом случае в парных сыворотках крови, взятых до и через 30 дней после вакцинации, происходят превращение отрицательного результата в положительный или четырехкратное увеличение титров вируснейтрализующих антител.
В России применяется живая полиомиелитная вакцина для перо- рального введения производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. Вакцина представляет собой трехвалентный препарат из аттенуированных штаммов Сэби- на вируса полиомиелита типов 1, 2, 3, полученных на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек. Стабилизатор — магния хлорид 0,018 г в 1 дозе. Консервант — канамицин не более 30 мкг в 1 дозе. Вакцину выпускают в жидком виде по 2 мл (10 доз). Препарат содержит в 1 прививочной дозе (0,2 мл или 4 капли) инфекционных единиц: тип 1 — не менее 1 000 000, тип 2 — не менее 100 000, тип 3 — не менее 300 000.
Вакцина предназначена для активной профилактики полиомиелита. Плановым прививкам подлежат дети в возрасте от 3 мес до 6 лет.
Прививки оральной полиомиелитной вакциной проводятся по 2 или 4 капли вакцины внутрь троекратно в 3, 4, 5 и 6 мес с троекратной ревакцинацией в 18, 20 мес и 14 лет.
Удлинение интервалов между прививками допускается в исключительных случаях при наличии медицинских противопоказаний, укорочение интервалов между первыми 3 прививками не допускается.
Прививки по эпидемиологическим показаниям проводят при возникновении заболеваний полиомиелитом в детском учреждении, населенном пункте. Контингент лиц, подлежащих иммунизации по эпидемиологическим показаниям, и кратность прививок устанавливаются в каждом конкретном случае с учетом особенностей эпидемического процесса. В последующем очередные плановые прививки против полиомиелита проводят в установленные сроки.
Прививки против полиомиелита разрешается проводить в один день с вакцинацией АКДС-вакциной (АДС- или АДС-М-анаток- сином), допускается одновременное введение полиомиелитной вакцины с другими препаратами календаря прививок. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей или пипеткой за 1 ч до еды. Запивать вакцину водой или какой-либо другой жидкостью, а также есть или пить в течение 1 ч после прививки не разрешается.
В замороженном виде при температуре —(20±1) °С вакцина имеет срок годности 2 года, при хранении в жидком виде при 6±2 °С — 6 мес. Допустимы размораживание и повторное замораживание вакцины, но не более чем троекратное на протяжении всего срока хранения. Транспортирование проводят всеми видами крытого транспорта в замороженном виде или в жидком виде при температуре 6±2 °С.
Реакция на введение вакцины практически отсутствует. У отдельных привитых, предрасположенных к аллергическим реакциям, чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи типа крапивницы или отека Квинке.
Крайнюю редкость как у привитых, так и у лиц, имевших контакт с привитыми, представляют вакциноассоциированные заболевания, которые наблюдаются не чаще чем 1 случай на 3 млн привитых детей. Источником заражения непривитых является вакцинный вирус, который выделяется через кишечник привитых в течение 2 мес. В патогенезе вакциноассоциированного полиомиелита играют роль реверсия вирулентных свойств аттенуированных штаммов и иммунодефицитные состояния, ослабляющие защиту организма от размножения вакцинного штамма.
По рекомендациям ВОЗ к вакциноассоциированному полиомиелиту могут быть отнесены заболевания у привитых, которые начинаются через 4-30 дней после вакцинации, а у контактирующих лиц — до 60-го дня. У заболевших появляются вялые транзитор- ные парезы или параличи без нарушения чувствительности. Такие случаи необходимо отдифференцировать от полиомиелитоподоб- ных заболеваний, которые вызываются энтеровирусами ЭСНО или Коксаки, и от легких форм полиомиелита, вызываемых дикими штаммами полиовируса у привитых детей.
Если вирус полиомиелита выделен у больного, его необходимо идентифицировать с вакцинным штаммом, чтобы доказать связь заболевания с вакциной. Это достигается путем определения оли- гонуклеогидной структуры вирусного генома.
Проблему вакциноассоциированного полиомиелита можно решить с помощью инактивированной полиомиелитной вакцины, которую производят некоторые зарубежные фирмы. Инактивированную вакцину вводят 2-3 раза для первичной иммунизации и 2-4 раза для ревакцинации или используют комбинированную схему вакцинации: введение 1-2 доз инактивированной вакцины с последующей иммунизацией живой вакциной. Инактивированная вакцина вызывает образование антител в концентрации, достаточной для предотвращения проникновения вируса в нервную систему через кровь, и обеспечивает защиту от развития параличей. Однако вакцина не оказывает существенного влияния на циркуляцию дикого вируса, так как не создает достаточный иммунитет кишечника против пер- систенции в нем дикого полиовируса. Дети, вакцинированные инактивированной вакциной, могут передавать дикий вирус другим детям.
Кроме вакциноассоциированного заболевания, при введении живой вакцины могут возникать другие признаки неврологической патологии: проходящие спинальные монопарезы, полиради- кулоневриты, гипертензивный синдром, судорожные реакции, неврит лицевого нерва, мозжечковая атаксия.
У детей раннего возраста могут возникать симптомы кишечной дисфункции, проходящие через несколько дней без лечения. У некоторых детей после прививки полиомиелитной вакциной присоединяются интеркуррентные заболевания с поражением дыхательных путей и кишечника.
Живая полиомиелитная вакцина является безопасным и ареак- тогенным препаратом. Противопоказаниями являются неврологические расстройства, сопровождавшие предыдущую вакцинацию полиомиелитной вакциной; иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования, иммуносупрессия (прививки проводят не ранее чем через 6 мес после окончания курса терапии). Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.
В России зарегистрированы 3 вакцины для профилактики полиомиелита фирмы Авентис Пастер (Франция). Имовакс полно — инактивированная полиомиелитная вакцина, полученная на клетках ВЕРО, предназначена для профилактики полиомиелита у лиц всех возрастов, рекомендуется для первичной иммунизации с последующей вакцинацией оральной вакциной. Инактивированная вакцина входит в состав Тетракока — комбинированной вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. Третья вакцина — живая вакцина Полно Сэбин Веро.