Дифтерия

Широкая вакцинация против дифтерии в прошлом привела к резкому снижению заболеваемости во многих странах к 70-м го­дам. Повышение заболеваемости дифтерией в республиках быв­шего СССР началось в конце 80-х годов из-за низкого уровня ох­вата прививками населения, многочисленных необоснованных отводов и отказов от прививок. В результате снизился уровень коллективного иммунитета, охват детей профилактическими при­вивками в целом не превышал 70%, а в ряде субъектов Российской Федерации — 50-60%. Охват прививками взрослого населения со­ставлял 30-40%. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в группах повышенного риска. Летальность составляла около 5%. Среди невакцинированных болезнь протекала в более тяжелой форме и наблюдалась более высокая летальность.

В условиях нестабильной эпидемической обстановки охват при­вивками детей 1-го года жизни не должен быть ниже 90%, а у взрос­лых — ниже 75%. Курс первичной вакцинации включает 3 инъек­ции дифтерийного анатоксина, который создает стойкий иммуни­тет, сохраняющийся на протяжении 7-10 лет. При последующей ревакцинации иммунитет формируется не менее чем у 95% приви­тых. В силу генетических особенностей некоторые привитые не отвечают или слабо отвечают на вакцинацию. Особую опасность представляют бактерионосители, вакцинация дифтерийным ана­токсином в этом случае оказывается малоэффективной.

Дифтерия возникает в результате аспирационного заражения токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae и характери­зуется общей интоксикацией и фибринозным воспалением слизи­стых оболочек.

Бактериологическая диагностика дифтерии проводится путем выделения возбудителя из слизи и пленки миндалин, глотки и носа.

Для определения уровня иммунитета используются реакция нейт­рализации токсина в опытах на животных или на культуре клеток, а также реакция гемагглютинации и ИФА.

Иммунитет при дифтерии является преимущественно гумораль­ным и зависит от уровня циркулирующих антитоксических антител, главным образом ^О. Считается, что антитела в титре 0,01 МЕ/мл, определенные с помощью реакции нейтрализации, обеспечивают защиту от инфекции.

Пассивно приобретенные от матери антитела могут влиять на ранний ответ детей при их вакцинации препаратами, содержащими дифтерийный анатоксин. Уровень таких антител более 0,1 МЕ/мл препятствует нормальному формированию противодифтерийного иммунитета.

Степень иммунитета у вакцинированных снижается по мере увеличения периода, прошедшего после первичной иммунизации, однако даже после 20 лет сохраняется хороший иммунный ответ на ревакцинацию.

Следует отметить, что антитоксический иммунитет после введе­ния дифтерийного анатоксина значительно ниже естественного им­мунитета, который формируется после перенесенного заболевания.

Дифтерийный анатоксин. Основным препаратом, применяемым для профилактики дифтерии, является АКДС-вакцина. В России производятся также адсорбированный дифтерийный анатоксин с умень­шенным содержанием анатоксина (АД-М-анатоксин) и АДС-М-ана- токсин. Уменьшение количества дифтерийного анатоксина в пре­парате рассчитано на предупреждение развития аллергических ре­акций, которые иногда появляются при бустер-иммунизации.

АД-М-анатоксин является высокоэффективным препаратом, полный курс вакцинации создает стойкий иммунитет у 95% при­витых на протяжении 7-10 лет. Массовое производство дифтерий­ного анатоксина началось в 50-х годах. В течение последнего деся­тилетия качество препаратов, содержащих очищенный дифтерий­ный анатоксин, поддерживается на высоком и стабильном уровне и отвечает требованиям ВОЗ.

Для получения дифтерийного анатоксина применяют метод кислотно-солевого осаждения обезвреженного формальдегидом и нагреванием токсина, полученного при культивировании возбу­дителей дифтерии.

АД-М-анатоксин представляет собой дифтерийный анатоксин, сорбированный на гидроксиде алюминия. Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного анатоксина. Консервант — мертиолат в концентрации 0,01%.

АД-М-анатоксин применяют:

1.  Для плановых возрастных ревакцинаций в 7 и 14 лет в слу­чае введения между ревакцинациями АС-анатоксина в связи с экстренной профилактикой столбняка. Препарат вводят одно­кратно.

2.  Для иммунизации взрослых (без ограничения возраста):

–    привитых против столбняка менее 10 лет назад в плановом порядке. Препарат вводят однократно;

–    если известно, что взрослые ранее не были привиты про­тив дифтерии, они должны получить полный курс имму­низации (2 вакцинации АД-М-анатоксином с интервалом 30 дней и ревакщшацию через 6-9 мес). Очередные ревак­цинации проводят через 10 лет АДС-М-анатоксином.

АД-М-анатоксин можно вводить спустя месяц или одновременно с полиомиелитной вакциной и другими препаратами националь­ного календаря прививок.

АД-М-анатоксин является одним из наименее реактогенных препаратов. У некоторых привитых в первые 2 сут могут развиться кратковременные общие (повышение температуры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В ис­ключительно редких случаях наблюдаются аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний. Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чув­ствительных лиц, за привитыми необходимо установить медицин­ское наблюдение в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Лицам, у которых на введение АД-М-анатоксина возникли тяже­лые аллергические реакции, дальнейшие плановые прививки пре­парата прекращают.

Постоянные противопоказания к применению АД-М-анаток- сина у взрослых и детей отсутствуют. Не рекомендуется проведе­ние плановых прививок беременным. Лиц, перенесших острые заболевания, прививают через 2-4 нед после выздоровления. При легких формах заболеваний прививки допускаются после исчез­новения клинических симптомов.

Больных с хроническими заболеваниями прививают по дости­жении полной или частичной ремиссии. Лиц с неврологическими изменениями прививают после прекращения прогрессировать процесса. Больным с аллергическими заболеваниями прививки проводят через 2-4 нед после окончания обострения, при этом ста­бильные проявления заболевания (локализованные кожные про­явления, скрытый бронхоспазм и т.п.) не являются противопока­заниями к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и психотроп­ными препаратами, не являются противопоказаниями к прививке.

Плановые прививки АД-М-анатоксином проводят не ранее чем через 1 мес после прививок против других инфекций.

Тактика вакцинации АД-М-анатоксином недоношенных детей, детей, перенесших острые заболевания, детей с хроническими за­болеваниями, а также с легкими формами респираторных и аллер­гических заболеваний аналогична тактике иммунизации АКДС- вакциной. Неиммунные лица, которые находятся в стадии обо­стрения хронических заболеваний и имели непосредственный контакт с больными дифтерией (семья, класс, комната общежития и т.п.), могут быть привиты по заключению специалиста до на­ступления выздоровления (ремиссии) на фоне соответствующей терапии.

Дифтерийный анатоксин выпускается также в составе АКДС- вакцины и в комбинации со столбнячным анатоксином (АДС и АДС-М).

Анатоксин адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДС-ана- токсин) состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбняч­ного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюминия.

Препарат содержит в 1 мл 60 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столб­нячного анатоксина. Консервант — мертиолат в концентрации 0,01%.

Препарат предназначен для профилактики дифтерии и столб­няка у детей до 6-летнего возраста. АДС-анатоксин вводят внут­римышечно в дозе 0,5 мл (разовая доза).

АДС-анатоксин применяют:

1. У детей, переболевших коклюшем (от 3 мес до 6 лет).

2.  У детей, имеющих противопоказания к введению АКДС- вакцины.

3. У детей 4-5 лет, ранее не привитых против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30 дней.

Сокращение интервала не допускается. При необходимости уве­личения интервалов очередную прививку следует проводить в воз­можно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья ре­бенка. Ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно че­рез 9-12 мес после окончания курса вакцинации. Первую ревак­цинацию детей, достигших 6 лет, а также последующие возрастные ревакщшации проводят АДС-М-анатоксином.

АДС-анатоксин является слабореактогенным препаратом. У некоторых привитых в первые 2 сут могут развиться кратковре­менные общие (повышение температуры, недомогание) и мест­ные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В исключи­тельно редких случаях наблюдаются аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обо­стрение аллергических заболеваний.

При развитии у ребенка сильной общей реакции (повышение температуры до 40 °С и выше) или других признаков поствакци­нального осложнения ему прекращают дальнейшие прививки АДС-анатоксином. Если ребенок получил 2 прививки АДС-ана- токсином, курс вакцинации считают законченным. Если ребенок получил одну прививку АДС-анатоксина, то вакцинация может быть продолжена АДС-М-анатоксином, который вводят однократ­но не ранее чем через 3 мес. В обоих случаях первую ревакцина­цию проводят АДС-М-анатоксином, который вводят однократно не ранее чем через 3 мес. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС-М-анатоксином через 9-12 мес после последней прививки. Последующие ревакцинации проводят в 7-14 лет АДС- М-анатоксином.

При повышении температуры выше 38,5 °С более чем у 1% при­витых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см, инфильтраты диаметром бо­лее 2 см) более чем у 4% привитых, а также при развитии тяжелых поствакцинальных осложнений прививки препаратом данной се­рии прекращают.

Постоянные противопоказания к применению АДС-анатокси- на отсутствуют. Тактика вакцинации АДС-анатоксином недоно­шенных детей, детей, перенесших острые заболевания, детей с хроническими заболеваниями, а также с легкими формами респи­раторных и аллергических заболеваний аналогична тактике имму­низации АКДС-вакциной.

Иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия не являются противопоказаниями к прививке.

Плановые прививки АДС-анатоксином проводят не ранее чем че­рез 1 мес после прививок против других инфекций.

АДС-М-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийно­го и столбнячного анатоксинов, сорбированных на гидроксиде алюминия.

Препарат содержит в 1 мл 10 ЛФ дифтерийного и 10 ЕС столб­нячного анатоксина. Консервант — мертиолат в концентрации 0,01%.

Препарат применяют для вакцинации детей с 6-летнего возра­ста, подростков и взрослых. АДС-М-анатоксин вводят внутримы­шечно или подкожно в дозе 0,5 мл (разовая доза).

АДС-М-анатоксин применяют:

1. Для плановых возрастных ревакцинаций детей в 7 и 14 лет, затем без ограничения возраста каждые 10 лет. Взрослых, привитых против столбняка менее 10 лет назад, прививают АД – М-анатоксином.
2. Для вакцинации лиц 7 лет и старше, ранее не привитых про­тив дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30-45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При необходимости уве­личения интервалов очередную прививку следует проводить в воз­можно ближайший срок.

Первую ревакцинацию проводят через 6-9 мес после оконча­ния вакцинации однократно, вторую ревакцинацию — с интерва­лом 5 лет. Последующие ревакцинации осуществляют в соответ­ствии с п. 1.

1. В качестве замены АКДС-вакцины (АДС-анатоксина) у де­тей с сильными общими реакциями (температура 40 °С и выше) или поствакцинальными осложнениями на указанные препараты.
2. Взрослым, которые ранее достоверно не были привиты про­тив дифтерии, проводят полный курс иммунизации (2 вак­цинации АДС-М или АД-М-анатоксином с интервалом 30 дней и ревакцинацию через 6-9 мес).

В очагах дифтерии профилактические прививки проводят в со­ответствии с инструктивно-методическими документами Минздрав- соцразвития Российской Федерации. Прививки АДС-М-анаток- сином можно проводить одновременно с прививками против по­лиомиелита и другими прививками календаря прививок.

АДС-М-анатоксин является одним из наименее реактогенных препаратов. У отдельных привитых в первые 2 сут могут развиться кратковременные общие (повышение температуры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В ис­ключительно редких случаях наблюдаются аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), незначительное обострение аллергических заболеваний. Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чув­ствительных лиц, за привитыми необходимо установить медицин­ское наблюдение в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Лицам, у которых на введение АДС-М-анатоксина возникли тя­желые формы аллергических реакций, дальнейшие плановые при­вивки препарата прекращают.

Постоянные противопоказания к применению АДС-М-анаток- сина у взрослых и детей отсутствуют. Не рекомендуется проведе­ние плановых прививок беременным.

Тактика вакцинации АДС-М-анатоксином недоношенных де­тей, детей, перенесших острые заболевания, детей с хронически­ми заболеваниями, а также с легкими формами респираторных и аллергических заболеваний аналогична тактике иммунизации АКДС-вакциной.

Вакцинации по эпидемиологическим показаниям подлежат не­иммунные лица, находящиеся в непосредственном контакте с боль­ными дифтерией (семья, класс, комната общежития и т.п.).

Препарат хранят в сухом темном месте при температуре 6±2 °С. Транспортировка производится всеми видами крытого транспорта при тех же условиях. Срок годности АДС-М-анатоксина 3 года.

Дифтерийный анатоксин входит в состав еще 2 новых отече­ственных вакцин. Одна из них — вакцина комбинированная гепа­тита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов (Бубо-М), другая — вакцина против кок­люша, дифтерии, столбняка и гепатита В адсорбированная жидкая (Бубо-Кок). Зарегистрированы 3 зарубежных препарата, все фир­мы Пастер Мерье Коннот (Франция). ДТ Вакс является аналогом отечественного АДС-М-анатоксина. ДТ-Вакс содержит 30 между­народных единиц (МЕ) дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксина. Консервант— мертиолат 1:10 000. Применяют для вакцинации детей в возрасте до 6 лет. Имовакс ДТ Ддюльт анало­гичен отечественному АДС-М, содержит 2 ЛФ дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксина. Консервант-мертиолат 1:10 000. Используется для вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет.

Тетракок 05 содержит 30 ME дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина, В. pertussis и инактивированную вакци­ну для профилактики полиомиелита. Препарат предназначен для сочетанной профилактики 4 видов инфекций.